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Désirez-vous :

Mincir facilement et rester mince Combien de kg :
Maintenir facilement votre poids
Prendre de la masse musculaire (Prise de poids) Combien de kg :
Avoir une meilleure forme

Quelle est votre taille (en cms) :

Quel est votre poids actuel (en kgs) :

Poids (approximatif) il y a 5 ans :

Poids (approximatif) il y a 10 ans :

Lequel de ces mots décrits-il le mieux votre style de vie : Calme Actif Stressé

Pensez-vous que votre alimentation peut affecter votre santé ?
Oui Non Ne sait pas

Fumez-vous ? Oui Non

Mangez-vous du poisson 3 à 4 fois par semaine ? Oui Non

Mangez-vous des fruits et légumes frais 5 à 7 fois par semaine ? Oui Non

Avez-vous des problèmes de digestion ? Oui Non

Faites vous 3 repas par jour ? Oui Non

Grignotez-vous ? Oui Non (si oui à quel moment de la journée ou de la soirée est-ce le plus dur à contrôler ? )

Quel est votre encas favori ?

Consommez-vous de la nourriture de restauration rapide type hamburger, pizza, viennoiseries, sandwichs... ?
Souvent Rarement Jamais

Prenez-vous des vitamines ou d'autres types de compléments alimentaires ?
Oui Non

Combien de verres d'eau buvez-vous par jour ?

Prenez-vous actuellement des médicaments ?
Oui Non (si oui, pour quelles raisons ? )

Ressentez-vous une baisse d'énergie au courant de la journée ? Oui Non

Etes-vous motivé pour perdre du poids ? Oui Non

Si Oui, combien de kg souhaitez-vous perdre ? Kgs

Qu'avez-vous essayé au préalable et comment cela a-til fonctionné pour vous ?

Quelle est la raison qui vous motive le plus pour perdre du poids du poids maintenant ?

Avez-vous des problèmes de santé ?

Combien pensez-vous que vos repas (matin, midi et soir) vous coûtent par jour ?
2 €4 €6 €8 €+ de 10 €

Aimeriez-vous avoir un suivi personnalisé gratuit afin de vous aider à atteindre vos objectifs ? Oui Non

Seriez-vous rassurés si les produits que vous pourriez utilisés sont garantis : Satisfait sous 30 jours ou remboursé ?
Oui Non

Avez-vous des questions à nous poser ?

Nous vous remercions d'avoir compléter ce questionnaire ! Une réponse vous sera apportée dans les 48 h